医师报讯 （融媒体记者 宋箐 通信员 吴刚）“将重症急性胰腺炎（SAP）患者从‘阴曹’抢救回归后，奈何让他们‘活得更好’‘活得有庄严、有质料’，是摆在咱们眼前更大的难题。”东部战区总病院李百强考验在“第十二届重症急性胰腺炎专题研讨会暨江苏省医师协会胰腺病专委会年会”期障碍受《医师报》记者访谈时指出，SAP 远期并发症复杂各类，包括胰腺坏死组织感染、腹腔出血、各种消化谈瘘（胃瘘、肠瘘胆瘘、胰瘘）、胰源性门脉高压、胰腺炎后特发性糖尿病等，且每种并发症齐有独到的病理生理流程与临床阐扬，严重影响患者预后和远期生存质料。

胰腺坏死组织感染：引流时机是环节

胰腺坏死组织感染是SAP常见并发症之一，部分患者带管时期可达2-3年，期间还可能不休出现新发并发症，严重影响生存质料。刻下的惯例处理策略包括：

（1）基础养分支撑。患者转出ICU后常处于慢性恶臭状态（即慢重症），天然脏器功能有所还原，但肠黏膜障蔽仍处于慢性应激状态。因此，需要通过养分支撑改善患者养分状态，开发肠谈障蔽功能。

（2）充分引流至关遑急。李百强考验指出，许多残余感染永久不愈是因为引流管扬弃不到位所致。通过不休提高微创穿刺置管的期间水平，可显耀加速残余感染病灶的破除速率。“一根能充分、安全抵达感染病灶深部的引流管，其价值远胜于抗生素，咱们称之为‘引流霉素’。”

（3）操纵好引流时机。李维勤考验连年来牵头开展的寰宇多中心RCT商榷-TIMING商榷清爽，对于吞并早期延续性器官阑珊的坏死性胰腺炎患者，早期经皮置管引流（PCD）相较于要领延迟疗养，并不可改善临床结局。这说明，过早（如早于4周）进行引流对患者总体有害，致使可能有害——过早扰乱腹腔的坏死组织会导致病东谈主提早投入感染期，且坏死组织变得坚忍、不易沦落、难以破除，这与国际指南保举基本一致：在SAP病程早期，应尽量幸免穿刺置管引流，包括细针穿刺取标本进行病原微生物检测齐需要格外严慎。应诈欺早期的4周密6周致使更长的时期，让坏死组织充分液化、包裹，变成“墙壁”包绕，此时再依据患者是否继发坏死组织感染，抗生素疗效以及器官功能情况再推敲是否进行微创穿刺置管引流或内镜扰乱，才智完竣充分灵验引流。

各种瘘：翻新期间破解诊疗难题

对于吞并消化谈瘘的患者来说，积极的养分支撑荒谬遑急，但其前提是抵消化谈瘘口周围进行充分灵验的引流。此外，应戒备，在充分引流的基础上，咱们应该尽力创造条款让患者经口极少饮水，条款允许甚或可闲隙进食半流质食品，以改善患者养分状态、促进器官功能开发。

李百强考验指出，在临床使命中遭逢胃肠谈瘘，许多医师的第一反应即是让患者阻遏经口进食和饮水，以幸免消化液投入腹腔加剧腹腔感染。这有一定的真义真义，但需要戒备，始终禁水会导致患者口干等摄入不及的阐扬，而口干经常被患者和家属合计是正常时事，从而障翳了内环境芜杂词语、急性肾功能阑珊乃至低血容量休克的风险。

李百强考验还独特先容了肠外瘘疗养始祖黎介寿院士所发明的“黎氏双套管”这一翻新性疗养用具，其独到的“滴水双腔”缱绻大略兼顾延续低压冲洗和负压抽吸，从而对瘘口周围的坏死组织和漏出的消化液完竣存效清洗和主动引流。在黎氏双套管的作用下，大部分病东谈主即使经口饮食后肠谈内容物经瘘口漏出，也不会加剧腹腔感染，完竣“边吃边漏”。从而最猛进度的阐发经口饮食对器官功能还原的遑急作用，幸免内环境芜杂词语等一系列并发症的发生。

在李百强考验团队的延续尽力下，消化谈瘘的非手术愈合率得到大幅度普及。往时普通合计单纯的早期消化谈瘘瘘口应早期进行修补，对于SAP患者而言，消化谈瘘普通发生于疾病中后期，开腹手术自己即是对机体遑急器官的深广打击，修补失败亦然导致腹腔感染扩散的遑急原因。如今，则主要通过养分支撑与充分引流促进瘘口自愈或晚期手术。李百强考验指出，胃瘘、十二指肠瘘和小肠瘘的自愈才略很强，在充分引流、保证养分以及高卵白摄入的情况下，饱读舞患者下床行动以促进残余感染病灶引流，以及增强心肺功能和退缩深静脉血栓等并发症的发生，绝大多数的胃瘘、十二指肠瘘和小肠瘘可自行愈合。就连最难办的结肠瘘，其自愈率也从文件报谈的不及5%，提高至该团队报谈的39%的非手术愈合率。对于果断性瘘口，团队联手消化内镜人人进行内镜下OTSC夹毕术，并弃取生物卵白胶以及外科胶进行封堵，完竣了大部分胃肠谈瘘患者的自愈或微创病愈。

对于胆瘘来说，除了传统的鼻胆管、T管、胆囊穿刺置管、经皮经肝胆管穿刺置管引流等法子，李百强考验团队也翻新弃取微创穿刺样式，将纠正黎氏双套管扬弃于造影阐述的胆瘘瘘口位置，从而在诽谤胆谈系统内压力的同期完竣对漏出胆汁的充分引流，加速促进胆瘘愈合。团队统计数据清爽，比拟于海外文件报谈，该法子显耀裁减了SAP患者并发的胆瘘愈合时期。

胰瘘则是一个世界性难题，因胰腺内含有丰富的小叶内导管和小叶间导管，胰腺炎后胰腺组织坏死，很容易导致胰管迫害，漏出的胰液腐蚀性极强，胰周组织毁伤较着且不易愈合，还容易继发感染，患者常需佩带引流管数月乃至数年，影响患者寝息、日常使命以及酬酢，给日常生存带来很大不幸。吞并胰瘘的患者带管时期平均可长达2-4年，致使有患者长达7年。李百强考验指出，胰管支架可通过完竣唐突胰管的桥接措置一部分胰瘘，或者是变高流量胰瘘为低流量胰瘘，国内也有人人弃取超声内镜下经胰腺进行胰管穿刺逆行扬弃胰管支架的报谈，不异不错措置一部分经乳头顺向扬弃胰管支架贫苦的胰瘘，但对胰管十足断裂或严重局促的患者无效，而这些情况在SAP患者中则非常常见。

李百强考验指挥团队翻新性开展了胰瘘外科胶封堵术，在CT诱骗下经皮穿刺，将引流管精确放至胰腺包膜破口处，注入团员温度很低、与胰液斗争后可快速凝固的外科胶进行胰瘘封堵，适用于无法自愈且内镜疗养无效的低流量胰瘘患者。当今团队已完成25例低流量胰瘘患者的疗养，得手诊治23例。这项期间为胰瘘这一生界性难题提供了“中国决议”。

胰源性门脉高压：“微球栓塞”成为首选微创疗法

SAP激发的胰腺周围炎症可压迫脾静脉，导致区域性门脉高压，阐扬为脾肿大、血小板和白细胞减少（脾功能亢进），致使可能引起严重的食管胃底静脉曲张闹翻出血。外科脾脏切除照旧是主要的疗养妙技，但脾脏作为东谈主体最大的外周免疫器官，切除后患者面对免疫力下跌、血栓风险以及爆发性感染风险，且若病东谈主再次发生消化谈大出血，病情经常将更为不吉，处理起来则愈加贫苦。

在多年临床探索中，李维勤考验指挥的东总胰腺炎团队早期弃取部分脾动脉栓塞术（PSE），使用弹簧圈栓塞部分脾动脉分支，使相应脾组织梗死，达到“部分去功能化”的后果，起到了较好的作用。但弃取部分脾动脉栓塞后，不少患者会继发脾脏脓肿、反应性胸腔积液、肠谈淤血等并发症，部分严重的脾脓肿患者致使会出现危及人命的门静脉积气笼统征（死神之征）。

当今，李百强考验团队连合介入疗养团队人人，弃取了脾脏“微球栓塞”期间。该期间将纳米级微球注入脾动脉，通过血流投入脾脏，最终栓塞于脾窦前小动脉，纳米微球如沙尘般均匀散布在脾脏红髓，致使脾执行均匀萎缩。李百强考验团队当今已开展18例疗养，无一例发生脾脏脓肿，胸腔积液、胃肠谈淤血等并发症较着缓慢，疗养后果显耀，术后白细胞、血小板计数显耀回升，消化谈出血患者进行栓塞后出血病情也得到显耀好转。这项期间正成为临床疗养胰源性门脉高压首选的微创疗法。

胰源性糖尿病：强化筛查与始终监测

胰源性糖尿病（又称3c型糖尿病，T3cDM）是最易被淡薄的SAP远期并发症。胰腺鄙俚毁伤可迫害分泌胰岛素的B细胞，统计数据清爽，SAP发生后，糖尿病出现的时期从数月至数年不等，缺少时期法例性，这为临床普查、早期确诊和早期扰乱带来很大贫苦。

李百强考验指出，一部分患者在入院前已患有糖尿病，罹患胰腺炎后糖尿病或将加剧；另一部分患者则在SAP发病前无糖尿病史，入院期间血糖水平荒谬或者正常，但出院前已还原正常水平。“背面的这种情况愈加令东谈主担忧，因为无法先见此类患者是否以及翌日何时会发生3c型糖尿病。

草率3c型糖尿病，当先应开展高危东谈主群筛查。胰岛细胞受损后短期内可能无症状，因此要积极通过临床尊府网罗和干系检测构建早筛体系。其次，医工谀媚的翻新智能开拓有望阐发遑急作用。当今已上市皮下置入式监测探头，结执机APP，可完竣单探头14天承接血糖监测，天然其精确度有待历练，但不错反应总体的血糖趋势，早期发现糖耐量荒谬。血糖的无创监测是翌日趋势，具有资本低、操作便捷且承接、自动、无创等上风，可在第一时期发现荒谬，也可用于普通健康东谈主群筛查和慢性代谢性疾病管束，对大健康政策具有遑急真义。“这将是翌日遑急的商榷所在，但愿大略借助先进、智能的无创血糖监测开拓，完竣早期识别、实时扰乱，从而提高患者生存质料。”李百强考验说。

卓越并发症：温雅重症患者“第三个赔本岑岭”

传统不雅点合计，重症脓毒症患者存在两个赔本岑岭：第一个赔本岑岭在发病后5-7天，因原发疾病损害，早期救治贫苦，易发生轮回和呼吸阑珊导致赔本；第二个赔本岑岭在3-4周，即资历ICU疗养后，患者虽存活，却终因器官功能支撑不及或自身生理机能衰退而赔本。但是，更驰魂宕魄的是，大宗随访数据揭示了脓毒症淆乱的“第三个赔本岑岭”——即出院后数月到数年，因慢性器官功能阑珊、感染、心血办事件等导致的赔本，其赔本率远高于前两个岑岭。SAP患者的病理生理特色以及病程发展恰与此高度重合，值得高度警惕。

“刻下ICU的变装正在从传统的患者监护疗养，向倡导并扩充全周期疗养振荡，重症医师应主动前移关隘，这也妥当‘健康中国’政策，将一部分濒临重症的患者支援于普通病房或者高度依赖病房（HDU）。而在ICU之后，应成就ICU后门诊，完竣病东谈主、疾病的全周期管束。”李百强考验提议。

连年来，ICU赢得性恶臭（ICU-AW）备受温雅。许多患者神气ICU资历为不敢回想的“东谈主生恶梦”，“叫天天不应，叫地地不灵”，因为在疗养期间被各类拘谨，基本丧失自我管束才略，出院后软弱不胜，阐扬为肌肉萎缩、看成乏力、走路气喘、难过肢体发麻、忘记失眠等。往时这种时事也被称为慢重症或延续性炎症-免疫禁止-领会代谢笼统征（PICS）。

这不仅源于始终卧床，更深层的原因是危重疾病导致的“多发性精神病与肌病”，体内可能仍存在低度、延续的炎症状态，同期免疫系统处于“麻木”状态，体魄延续高领会代谢（肌肉卵白质不休领会）。

针对此类患者，李百强考验提议，主要处理策略包括：

（1）积极疗养原发病。

（2）深爱免疫重建，连年多项商榷标明部分免疫改造制剂可阐发遑急作用。

（3）尽力诽谤各类急、慢性应激刺激。黎介寿院士在看法加速康复外科时曾指出，病东谈主疗养流程中的一些操作（如扬弃胃管、静脉输液、冲洗引流管、常常测血糖等）均属轻细刺激，但亦然一种应激源，多种应激源重叠，使患者处于延续应激状态，影响身心健康。李百强考验团队将黎介寿院士“加速康复外科”理念蔓延至重症患者的中后期管束：减少一切非必要医疗即照拂侵犯，尽早将鼻饲改为经口进食，将中心静脉置管改为外周输液，逐日评估引流管必要性，尽早撤废等等。

（4）病程后期仍需进行充分养分支撑，幸免肠黏膜应激性毁伤，珍贵肠黏膜障蔽功能。养分不仅是能量供给，更是一种疗养妙技。许多对于慢重症以及PICS患者的指南建议补充高卵白及适量亮氨酸，特殊养分成分的摄入值得进一步深入商榷。

（5）重症康复的早期介入和后期康复的全程介入。包括针灸、理疗等穿传医学妙技的当令介入，对于诽谤肌肉蓦然、改善心肺以及肢体功能清爽出较好的临床后果。

（6）特殊药物的应用。当今临床对β-羟基-β-甲基丁酸（HMB）的商榷较多，主要针对老年卧床东谈主群以及社区康复老年东谈主群，初步商榷清爽，在减少肌肉蓦然上取得了很好的临床后果。但也有针对重症早期患者应用的临床立时对照商榷清爽后果欠佳，而重症后期的康复东谈主群的应用后果值得期待。

李百强考验示意，通过弃取多眉目、多维度的笼统扰乱策略——包括精确操纵扰乱时机、使用翻新期间、微创期间、强化养分支撑、深爱远期并发症筛查与管束，大略显耀改善疗养后果、缓慢患者不幸，并灵验诽谤远期并发症的发生与发展风险，以期诽谤第三赔本岑岭、提高远期生存质料。这一系列的系统性尽力，不仅体现了重症医学从“救治人命”到“看护生存”的深入振荡，也为普及SAP举座预后、助力患者重返社会奠定了环节基础。